Wikisage, de vrije encyclopedie van de tweede generatie, is digitaal erfgoed

Wikisage is op 1 na de grootste internet-encyclopedie in het Nederlands. Iedereen kan de hier verzamelde kennis gratis gebruiken, zonder storende advertenties. De Koninklijke Bibliotheek van Nederland heeft Wikisage in 2018 aangemerkt als digitaal erfgoed.

  • Wilt u meehelpen om Wikisage te laten groeien? Maak dan een account aan. U bent van harte welkom. Zie: Portaal:Gebruikers.
  • Bent u blij met Wikisage, of wilt u juist meer? Dan stellen we een bescheiden donatie om de kosten te bestrijden zeer op prijs. Zie: Portaal:Donaties.
rel=nofollow

Multiple sclerose: verschil tussen versies

Uit Wikisage
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
(https://nl.wikipedia.org/w/index.php?title=Multiple_sclerose&diff=cur&oldid=20849175 20 apr 2010)
(https://nl.wikipedia.org/w/index.php?title=Multiple_sclerose&oldid=42508205 18 nov 2014)
 
(4 tussenliggende versies door dezelfde gebruiker niet weergegeven)
Regel 2: Regel 2:
{{Infobox aandoening
{{Infobox aandoening
| naam        = Multiple sclerose
| naam        = Multiple sclerose
| latijn      =
| afbeelding  = MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg
| afbeelding  = MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg
| caption    = [[Magnetic Resonance Imaging|MRI]] van een [[laesie]] (zichtbaar als witte plekken) bij MS
| caption    = Een CD68 gekleurde microscopie-opname laat verschillende [[macrofagen]] (bruin) rond een [[laesie]] zien.
| ICD10       = {{ICD10|G|35||g|35}}
| DiseasesDB = 8412
| ICD9       = {{ICD9|340}}
| ICD10 = {{ICD10|G|35||g|35}}
| DiseaesesDB = 8412
| ICD9 = {{ICD9|340}}
| OMIM       = 126200
| OMIM = 126200
| MedlinePlus = 000737
| MedlinePlus = 000737
| eMedicineSubj = neuro
| eMedicineTopic = 228
| eMedicine_mult = {{eMedicine2|oph|179}} {{eMedicine2|emerg|321}} {{eMedicine2|pmr|82}} {{eMedicine2|radio|461}}
| MeshID = D009103
| GeneReviewsNBK = NBK1316
| GeneReviewsName = Multiple Sclerosis Overview
}}
}}
'''Multiple sclerose''' (Multiple van het Latijnse multiplum=meervoudig, sclerosis van het Griekse sklerosis=verharding), meestal afgekort tot '''MS''', is een aandoening van het [[centraal zenuwstelsel]]. Multiple sclerose is mogelijk een [[auto-immuun]]ziekte.
'''Multiple sclerose''' of '''multipele sclerose''', meestal afgekort tot '''MS''', is een aandoening van het [[centrale zenuwstelsel]] en waarschijnlijk een [[auto-immuunziekte|auto-immuunaandoening]].<ref name="PMID21833088"/>


In de eerste fase van deze ziekte wordt de [[myelineschede]] van de [[zenuwcel|zenuwvezels]] aangetast in een willekeurig aandoend patroon door afweercellen van het [[immuunsysteem]]. De myelineschede is een impulsgeleidende laag rondom de zenuwuitlopers, zonder deze is de impulsgeleiding in de zenuw gestoord, waardoor bij de patiënt neurologische stoornissen zoals verlammingsverschijnselen kunnen ontstaan. Zeker in verdere fases neemt ook het hersenvolume af ([[atrofie]]).
De ziekte wordt getypeerd door de aantasting van de [[myelineschede]] van de [[zenuwcel|zenuwvezels]] in een willekeurig aandoend patroon door afweercellen van het [[immuunsysteem]]. De myelineschede is een impulsgeleidende laag rondom de zenuwuitlopers, meer bepaald de axonen, zonder deze is de impulsgeleiding in de zenuw gestoord waardoor bij de patiënt neurologische stoornissen zoals krachtsvermindering kunnen ontstaan.


Multiple sclerose is een auto-immuun aandoening, dat wil zeggen dat het immuun systeeem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de axonen van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er is nog veel onbekend over het preciese mechanisme. Vast staat dat  macrofagen het myeline beschadigen, dat er in de loop der tijd verval optreedt van de oligodendrocyten (myeline producerende cellen) en van axonen. Tijdens een aanval van MS (schube of relapse in de literatuur) treedt er een invasie op van lymfocyten in het brein vanuit kleine bloedvaten, vaak venulen. Er komt cytokine productie op gang, geactiveerde microglia (astrocyten) presenteren een nog onbekend antigen, er volgt nog meer cytokine productie en uiteindelijk vorming van macrofagen die het myeline beschadigen. In welk stadium axonen verlies optreedt wordt onderzocht, waarschijnlijk treedt dit al vrij vroeg op.  
== Voorkomen ==
[[Bestand:Multiple sclerosis world map - DALY - WHO2004.svg|thumb|[[Disability-adjusted life years|DALY]] voor MS per 100.000 inwoners in 2004]]
Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de [[Benelux]] is de [[prevalentie]] 1 op 1000, in [[Schotland]] haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100 000 inwoners.<ref name="pmid11603614">{{en}}{{Cite journal |author=Rosati G |title=The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update |journal=Neurol. Sci. |volume=22 |issue=2 |pages=117–39 |year=2001 |pmid=11603614 |doi= | doi = 10.1007/s100720170011 <!--Retrieved from CrossRef by DOI bot @ Wikipedia-EN-->}}</ref>


Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de [[Benelux]] is de [[prevalentie]] 1 op 1000, in [[Schotland]] haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100.000 inwoners.<ref name="pmid11603614">{{cite journal |author=Rosati G |title=The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update |journal=Neurol. Sci. |volume=22 |issue=2 |pages=117–39 |year=2001 |pmid=11603614 |doi= | doi = 10.1007/s100720170011 <!--Retrieved from CrossRef by DOI bot @ Wikipedia-EN-->}}</ref>
MS komt niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar.{{Bron?||2014|02|24}}


De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Zo komt MS niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar. Veel mensen denken daarom dat het te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.<ref> Ascherio A et al, Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection. Ann Neurol. 2007 Apr;61(4):288-99. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17444504&ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> Ook zijn er aanhangers van de hypothese, dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.<ref>Fleming and Fabry, The hygiene hypothesis and MS. Ann Neurol. 2007 Feb;61(2):85-9. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17315205?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum]</ref>
== Beeld en vermoedelijke oorzaken ==
MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.<ref>Nielsen N et al, Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study. Am J Epidemiol. 2005 Oct 15;162(8):774-8. Epub 2005 Aug 24. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16120694 Pubmed Abstract]</ref>
Multiple sclerose is waarschijnlijk een [[auto-immuunziekte|auto-immuunaandoening]],<ref name="PMID21833088"/> dat wil zeggen dat het immuunsysteem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de [[axon]]en van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er is nog veel onbekend over het precieze mechanisme. Vast staat dat [[macrofagen]] het myeline beschadigen, dat er in de loop der tijd verval optreedt van de [[oligodendrocyt]]en (myeline producerende cellen) en van axonen. Tijdens een aanval van MS (Schub of relapse in de literatuur) treedt er een invasie op van [[lymfocyt]]en in het brein vanuit kleine bloedvaten, vaak [[venule]]n. Er komt [[cytokine]]productie op gang, geactiveerde microglia ([[astrocyt]]en) presenteert een nog onbekend antigen, er volgt nog meer cytokineproductie en uiteindelijk vorming van macrofagen die het myeline beschadigen. In welk stadium axonenverlies optreedt wordt onderzocht, waarschijnlijk treedt dit al vrij vroeg op.
Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de ''susceptibility genes'' - wel verantwoordelijk kunnen zijn voor een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte<ref>Booth DR et al. / The Southern MS Genetics Consortium. et al. Gene expression and genotyping studies implicate the interleukin 7 receptor in the pathogenesis of primary progressive multiple sclerosis. J. Mol. Med. 83 822–830. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16075257&ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Hermanowski J et al, Meta-analysis of genome-wide linkage studies for multiple sclerosis, using an extended GSMA method. Eur J Hum Genet. 2007 Jun;15(6):703-10. Epub 2007 Mar 21. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17377519&ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum PubMed Abstract]</ref>


==Klachten==
De precieze oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Genetische en omgevingsfactoren zouden even belangrijk zijn bij het bepalen wie MS krijgt en wie niet.<ref name="PMID21833088"/>
De klachten zijn afhankelijk van het toeval, namelijk de plaats in het zenuwstelsel waar de ontsteking toeslaat. De klachten verschillen zeer per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Het zijn vrijwel allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.
 
Sommigen denken dat het ontstaan van MS te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.<ref name="PMID17444504">{{en}}Ascherio A, Munger KL. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.21117 Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection.] (2007) Ann Neurol 61(4):288-299. PMID 17444504 [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.21117/full gratis volledige artikel].</ref>
 
Ook zijn er aanhangers van de hypothese dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.<ref name="PMID17315205">{{en}}Fleming J, Fabry Z. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.21092 The hygiene hypothesis and multiple sclerosis.] (2007) Ann Neurol 61(2):85-89. PMID 17315205.</ref>
 
MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.<ref name="PMID16120694">{{en}}Nielsen NM, Westergaard T, Rostgaard K, et al. [http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwi280 Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study.] (2005) Am J Epidemiol 162(8):774-778. PMID 16120694 [http://aje.oxfordjournals.org/content/162/8/774.full gratis volledige artikel].</ref> Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de ''susceptibility genes'' - een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte veroorzaken. Recent zijn 29 nieuwe gentypes gevonden die geassocieerd zijn met een hoger risico op MS. Daardoor is de lijst met risicogenen sterk uitgebreid tot 52 genen. Veel van die genen spelen een sleutelrol in het immuunsysteem, met name het [[Major histocompatibility complex]], dat een cruciale rol speelt in het cellulaire immuunsysteem (bij het aanbieden van [[antigeen]] aan [[T-cel]]len) en bij auto-immuniteit. De helft van de risicogenen wordt ook gevonden in ten minste één andere auto-immuunziekte. Twee van de gevonden genen zijn bij de [[#Mogelijk_verband_met_vitamine_D|vitamine D]]-stofwisseling betrokken.<ref name="PMID21833088">{{en}}International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, Wellcome Trust Case Control Consortium 2, Sawcer S, et al. [http://dx.doi.org/10.1038/nature10251 Genetic risk and a primary role for cell-mediated immune mechanisms in multiple sclerosis.] (2011) Nature 476:214-219. PMID 21833088. Besproken in Kate Kelland - [http://www.reuters.com/article/2011/08/10/us-multiple-sclerosis-genes-idUSTRE77951J20110810 Scientists unravel genetic clues to multiple sclerosis], [http://www.cbc.ca/news/health/story/2011/08/11/multiple-sclerosis-genetics.html Multiple sclerosis genetic clues found], CBC News, 11 augustus 2011 & [http://www.healthylives.nl/nieuws/verzorging/2011/augustus/ms-toch-auto-immuunziekte MS toch auto-immuunziekte]. Healthylives.nl 11 Augustus 2011</ref>
 
== Veel voorkomende klachten ==
De klachten verschillen per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Deze zijn allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.


Bekende klachten bij MS zijn:
Bekende klachten bij MS zijn:
*[[Oog (anatomie)|Oogklachten]] (neuritis retrobulbaris = ontsteking [[nervus opticus]] (oogzenuw)) - Bijvoorbeeld centraal scotoom (gezichtsuitval), stoornis in kleur zien, pijn bij oogbewegingen, bleekheid van pupil en stoornissen in uitwendige oogmotoriek (dubbel zien)
* [[Oog (anatomie)|Oogklachten]]:
*[[Vermoeidheid]], duizeligheidsaanvallen en misselijkheid
** ontsteking van de [[Neuritis optica|oogzenuw]]
*[[Stijfheid|Stijve spieren]], verzwakking en [[parese]] van aangezichtsspieren (parese = onvolledige verlamming)
** uitval van een deel van het gezichtsveld ([[scotoom]]) of een oog ([[amaurosis fugax]])
*[[Sensomotoriek|Sensorische klachten]] - Sensibele stoornissen in gelaat, paresthesieën (tintelingen), branderig gevoel, jeuk etc. In het algemeen meer gnostische (gevoel) dan vitale (warm/koud, scherp/stompgevoel) uitval. Typisch bij MS is het [[symptoom van Lhermitte]]. Bij het buigen van het hoofd treden [[parese|paresthesieën]] langs rug en armen op.
** stoornis in kleur zien, pijn bij oogbewegingen, bleekheid van pupil
*[[Ataxie]] (coördinatiestoornis)
** stoornissen in uitwendige oogmotoriek (dubbelzien, [[internucleaire oftalmoplegie]], [[Nystagmus (aandoening)|nystagmus]]).
*[[Tremor]]en (stuurloosheid van beweging) en [[spasme]]s
* [[Vermoeidheid]]:
*[[Intentietremor]] - Geen trilling in de hand bij rust, maar als er actie wordt ondernomen.
** duizeligheidsaanvallen en misselijkheid.
*[[Incontinentie]]
* [[Stijfheid|Stijve spieren]]:
*[[Constipatie]], [[hyperreflexie]] van blaas en [[blaasatonie]] - Onvoldoende samentrekking (atonie) of juist het tegenovergestelde (hyperreflexie)
** verzwakking en [[parese]] van aangezichtsspieren.
*[[Seksuele stoornis]]sen
* [[Sensomotoriek|Sensorische klachten]]:
*[[Cognitieve stoornis]]sen - Vooral in latere (ernstigere) stadia treedt cognitieve achteruitgang op. Voorbeelden hiervan zijn: geheugenstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen, psychotische episoden (hallucinaties en denkstoornissen), stemmingsstoornissen (euforie en depressie) en intellectuele stoornissen van [[abstratie]]vermogen (uit alternatieven de juiste keuze maken) en begripsvorming.
** sensibele stoornissen (oa in het gelaat zoals [[trigeminusneuralgie]])
*Spraakstoornissen, waaronder
** [[paresthesie]]ën (tintelingen), branderig gevoel, jeuk over het lichaam
**[[Dysartrie]] - Onvermogen tot correcte uitspraak door stoornis in de articulatie
** in het algemeen meer gnostische (gevoel) dan vitale (warm/koud, scherp/stompgevoel) uitval
**[[Parafasie]] - Verwisseling van woorden, onvolledige vorm van afasie
** [[symptoom van Lhermitte]]
**[[Anomie]] - Niet kunnen benoemen van voorwerpen
** [[MS hug]].
* [[Ataxie]] (coördinatiestoornis)
* [[Tremor]]en (stuurloosheid van beweging) en [[spasme]]s
* [[Intentietremor]]: geen trilling in de hand bij rust, maar als er actie wordt ondernomen.
* [[Incontinentie]]:
** [[hyperreflexie]]
** [[blaasatonie]].
* [[Constipatie]]
* [[Seksuele stoornis]]sen
* Spraakstoornissen, waaronder:
** [[dysartrie]] - onvermogen tot correcte uitspraak door stoornis in de articulatie
** [[parafasie]] - verwisseling van woorden, onvolledige vorm van afasie
** [[agnosie]] - niet kunnen benoemen van voorwerpen.
* Stoornissen in de [[cognitie]]:
** geheugenstoornissen
** persoonlijkheidsveranderingen
** psychotische episoden (hallucinaties en denkstoornissen)
** stemmingsstoornissen (euforie en depressie)
** intellectuele stoornissen van [[abstractie]]vermogen (uit alternatieven de juiste keuze maken) en begripsvorming.
 
== Diagnose ==
[[Bestand:Offener Magnetresonanztomograph.JPG|thumb|Een open MRI-scan]]
De [[diagnose]] van MS is in veel gevallen lastig. De actuele criteria voor het stellen van een diagnose zijn de [[McDonald criteria]]<ref name="PMID21387374">{{en}}Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. (2011) Ann Neurol PMID 21387374.</ref> van 2010. Hierbij wordt gekeken naar het patroon van de klachten: deze dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest. Daarnaast wordt gebruikgemaakt van een [[Magnetic Resonance Imaging|MRI]] scan, alsook van een [[lumbale punctie]] waarbij hersenvocht afgenomen wordt. Het tijdens de lumbaal punctie afgenomen hersenvocht wordt onderzocht op de voor MS typische oligoclonale banden in de liquor.
 
De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere [[laesie]]s (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het [[corpus callosum]].<ref name="PMID15293279">{{en}}Miller DH, Filippi M, Fazekas F, et al. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.20156 Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis.] (2004) Ann Neurol 56(2):273-278. PMID 15293279.</ref> Ook laesies in de [[hersenstam]], de [[kleine hersenen]] en het [[ruggenmerg]] kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de nervus opticus ([[oogzenuw]]) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de [[bloed-hersenbarrière]] verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5 tot 10 keer zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit.<ref name="PMID16378680">{{en}}Siva A. [http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2005.11.010 The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions.] (2006) Clin Neurol Neurosurg 108:333-338. PMID 16378680.</ref>
 
Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies.
Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de [[liquor]] is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en de serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd.
 
Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruikgemaakt van [[evoked potentials|geëvoceerde potentialen]]. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de oogzenuw, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de impulsgeleiding worden aangetoond.
 
Belangrijk voor de diagnose is dat de klachten en afwijkingen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard: aanvullend onderzoek voor uitsluiting is van belang. Zenuwontstekingen door [[vitamine]]gebrek (m.n. [[Cobalamine|B12]]), infecties zoals [[Lyme-ziekte|Ziekte van Lyme]] en de vrij onbekende [[conversiestoornis]] moeten als oorzaak worden uitgesloten.
 
== Beloop ==
Het beloop van de ziekte kan sterk variëren: over het beloop zijn verder alleen statistische uitspraken te doen die voor een individuele patiënt zeer weinig voorspellende waarde hebben. De gemiddelde levensverwachting is door het chronische beloop echter maar weinig verkort.<ref name="PMID16635423">{{en}}Brønnum-Hansen H, Stenager E, Hansen T, et al. Survival and mortality rates among Danes with MS. (2006) Int MS J 13(2):66-71. PMID 16635423.</ref> Een aanzienlijk percentage van de patiënten is ook na 20 jaar nog niet rolstoelafhankelijk; andere zijn na 5 jaar geheel op hulp van anderen aangewezen.
 
In 1996 heeft het "United States National Multiple Sclerosis Society" een standaard ontwikkeld, waarin 4 beloopsvormen beschreven worden:
* relapsing remitting (RR)
* secundair progressief (SP)
* primair progressief (PP)
* progressive relapsing (PR).
Daarnaast wordt vaak ook de milde, of "benigne", MS-vorm genoemd. Een enkele aanval die wel alle typische MS-symptomen heeft, maar die verder op zichzelf staat, wordt vaak aangeduid met ''CIS'', oftewel ''clinically isolated syndrome''.
 
== Pathofysiologie ==
In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door [[demyelinisatie]] ter plaatse van de [[laesie]]s. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van [[axon]]ale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd).
 
De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge [[prevalentie]] naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde [[HLA]]-typen (bijvoorbeeld HLA-DR2),<ref name="PMID17006452">{{en}}Gregersen JW, Kranc KR, Ke X, et al. [http://dx.doi.org/10.1038/nature05133 Functional epistasis on a common MHC haplotype associated with multiple sclerosis.] (2006) Nature 443(7111):574-577. PMID 17006452.</ref><ref name="PMID17329717">{{en}}Schmidt H, Williamson D, Ashley-Koch A. [http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwk118 HLA-DR15 haplotype and multiple sclerosis: a HuGE review.] (2007) Am J Epidemiol 165(10):1097-1109. PMID 17329717 [http://aje.oxfordjournals.org/content/165/10/1097.full gratis volledige artikel].</ref> door het soms familiair voorkomen en door het feit dat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen,<ref name="PMID8290043">{{en}}Mumford CJ, Wood NW, Kellar-Wood H, et al. The British Isles survey of multiple sclerosis in twins. (1994) Neurology 44(1):11-15. PMID 8290043.</ref><ref name="PMID16193885">{{en}}Hansen T, Skytthe A, Stenager E, et al. Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. (2005) Mult Scler 11(5):504-510. PMID 16193885.</ref> hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt.<ref name="PMID16685699">{{en}}Islam T, Gauderman WJ, Cozen W, et al. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.20871 Differential twin concordance for multiple sclerosis by latitude of birthplace.] (2006) Ann Neurol 60(1):56-64. PMID 16685699.</ref><ref name="PMID14569025">{{en}}Willer CJ, Dyment DA, Risch NJ, et al. [http://dx.doi.org/10.1073/pnas.1932604100 Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple sclerosis.] (2003) Proc Natl Acad Sci U S A 100:12877-12882. PMID 14569025 [http://www.pnas.org/content/100/22/12877.full gratis volledige artikel].</ref>
 
In de relapsing-remitting-vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden.<ref name="PMID17442065">{{en}}Patani R, Balaratnam M, Vora A, et al. [http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2990.2007.00805.x Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course.] (2007) Neuropathol Appl Neurobiol 33:277-287. PMID 17442065 [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2990.2007.00805.x/full gratis volledige artikel].</ref> Naarmate de ziekte een [[progressieve ziekte|progressiever]] karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke [[atrofie]] op van de hersenen.
 
In 2013 gaven N. Deckx en haar coauteurs een overzicht van de complexe wederzijdse beïnvloeding van het zenuwstelsel, het hormoonsysteem en het immuunsysteem bij patiënten met auto-immuunziekten, waaronder Multiple Sclerose. Ze bespreekt de mogelijke inzichten voor nieuwe therapieën.<ref>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24382974</ref>
 
=== Mogelijk verband met vitamine D ===
In een onderzoek onder Amerikaanse militairen werd bij blanken een verband gevonden tussen het vitamine D-gehalte in het bloed en de kans op MS. Bij militairen van Spaanse of Afrikaanse afkomst werd dit verband niet gevonden.<ref name="PMID17179460">{{en}}Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. [http://dx.doi.org/10.1001/jama.296.23.2832 Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis.] (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 [http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/23/2832 gratis volledige artikel].</ref>
 
De sterke [[correlatie]] tussen [[breedtegraad]] en de [[incidentie]] van multiple sclerose wordt wel als volgt verklaard: bij de evenaar (waar een hoge [[zonkracht]] is en daardoor hoge endogene vitamine D-productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de [[vitamine D]]-status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is).
 
Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D-inname: in de Scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Scandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D-suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D-status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.<ref name="PMID17179460"/> Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben te veel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken.<ref name="PMID16684809">{{en}}Brown SJ. [http://dx.doi.org/10.1345/aph.1G513 The role of vitamin D in multiple sclerosis.] (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.</ref>
 
=== Mogelijk verband met dieet ===
Verschillende onderzoeken uitgevoerd bij MS patiënten lieten een correlatie zien tussen een dieet arm aan verzadigde vetten en een relatief milde progressie van de ziekte. Patiënten die een voornamelijk plantaardig dieet namen bleken relatief een lagere handicap te hebben over een periode van vele jaren.<ref name="PMID17624613">{{en}}Liuzzi GM, Latronico T, Rossano R, et al. [http://dx.doi.org/10.1007/s11064-007-9415-9 Inhibitory effect of polyunsaturated fatty acids on MMP-9 release from microglial cells--implications for complementary multiple sclerosis treatment.] (2007) Neurochem Res 32:2184-2193. PMID 17624613.</ref><ref name="PMID17253500">{{en}}Farinotti M, Simi S, Di Pietrantonj C, et al. [http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004192.pub2 Dietary interventions for multiple sclerosis.] (2007) Cochrane Database Syst Rev:CD004192. PMID 17253500.</ref> Tevens zijn er onderzoeken die een correlatie hebben laten zien tussen melkconsumptie in verschillende landen en gevallen van MS.<ref name="PMID1067488">{{en}}Butcher J. The distribution of multiple sclerosis in relation to the dairy industry and milk consumption. (1976) N Z Med J 83:427-430. PMID 1067488.</ref> De uitkomsten van dergelijke epidemiologische studies zijn niet bewijzend voor een oorzakelijke relatie.


==Diagnose==
=== CCSVI ===
[[Bestand:MS Demyelinisation KB 10x.jpg|thumb|250px|Afbraak myelineschede]]
{{Zie hoofdartikel|Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie}}
De [[diagnose]] van MS is in veel gevallen lastig. De diagnose wordt gesteld door de combinatie van klinische gegevens en de bevindingen van een MRI-onderzoek, en (soms) bij [[liquoronderzoek]] en visuele ''evoked potentials''.
De volgende uitgangspunten zijn van essentieel belang bij het stellen van de diagnose MS.
# De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg.
# De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (het CZS).
# De klachten en afwijkingen dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest.
# De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard (hiervoor is vaak aanvullend onderzoek nodig om een dergelijke andere oorzaak uit te sluiten). <ref>McDonald WI, Compston A, Edan G, et al (July 2001). "Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis". Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302.</ref>


Het diagnostisch werk kan volgende conclusies opleveren: 1. MS 2.'possible MS' 3. 'not MS' (McDonald-criteria, 2001). Bij vermoeden van een herstellende en recidiverende MS is een diagnostische conclusie 'possible MS' niet compatibel met een element 'functioneel (somatisch syndroom)als verklaring van de symptomen, tekenen en klachten in de differentiële diagnose omdat voor de diagnose 'possible MS' volgens deze algemeen aanvaarde McDonald criteria er dan minstens 1 objectief bewijs van minstens 1 letsel vereist is.
Putnam<ref>{{en}}Putnam (1939). ''Evidences of vascular occlusion in multiple sclerosis and encephalomyelitis''</ref> beschreef vasculaire afwijkingen bij MS in 1936, de eerste waarnemingen met betrekking tot abnormale vasculatuur of effecten met betrekking tot de vasculatuur verscheen in 1839 beschreven door Cruveilhier,<ref>Cruveilhier (1839)</ref> meer dan 170 jaar geleden die gebieden van de sclerose vergeleek met de resultaten van een embolie. Rindfleisch<ref>Rindfleisch (1863) ''Histologisches detail zu der grauen degeneration von gehirn und rueckenmark''. Arch. Path. Anat. Physiol. Klin. Med. 26: 474</ref> merkte in 1863 dat een gezwollen bloedvat zich in het midden van een plaque bevond en in hetzelfde jaar beschreef Charcot<ref>Charcot (1863)</ref> verder de vasculaire obstructie in MS.


Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van het gevoel (met name van de [[proprioceptie]] (de informatie die uit het eigen lichaam komt over de positie van het lichaam in de ruimte (rechtop of liggend, armen gebogen of gestrekt et cetera) met sensorische [[ataxie]]), het [[piramidebaansysteem]], het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie. Afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose.
De 'venous reflux hypothese'<ref>{{en}}Schelling F.: ''Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis.'' Med Hypotheses 1986;21:141–8. PMID 3641027</ref> werd al eerder gepubliceerd door dr. Franz Schelling in de jaren 80, waar veneuze reflux in het brein of ruggenmerg MS veroorzaakt.


[[Bestand:Monthly multiple sclerosis MRI.gif|right|thumb|400px|T1-gewogen [[MRI-scanner|kernspintomografie]] scans (na contrast) op dezelfde hersendoorsnede, maand na maand. Witte spots geven actieve letsels weer.]]
En volgens onderzoek<ref name="PMID19060024">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.2008.157164 Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis.] (2009) J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:392-399. PMID 19060024 [http://jnnp.bmj.com/content/80/4/392.long gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID17082306">{{en}}Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1258/jrsm.99.11.589 The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis.] (2006) J R Soc Med 99:589-593. PMID 17082306 [http://jrsm.rsmjournals.com/cgi/content/full/99/11/589 gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID19724286">{{en}}Singh AV, Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1038/jcbfm.2009.180 Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis.] (2009) J Cereb Blood Flow Metab 29:1867-1878. PMID 19724286.</ref><ref name="PMID19958985">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2009.07.096 A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency.] (2009) J Vasc Surg 50:1348-58.e1-3. PMID 19958985.</ref> van de italiaanse vaatchirurg [[Paolo Zamboni]] is MS mogelijk geen chronische ziekte aan het centrale zenuwstelsel, maar een ziekte aan het vaatstelsel, die hij [[chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie]] (CCSVI) heeft genoemd. Na een chirurgische ingreep zou 73% van de behandelde MS patiënten een verbetering vertonen. Diverse wetenschappers hebben zijn bevindingen bekritiseerd omdat het niet [[Gerandomiseerd onderzoek met controlegroep|gerandomiseerd en gecontroleerd]] is uitgevoerd. Een aantal onderzoeksgroepen zijn momenteel bezig met onderzoek dat Zamboni's hypotheses moet testen. Een groter onderzoek wordt momenteel uitgevoerd op het [[Buffalo Neuroimaging Analysis Center]]. De eerste resultaten van dat onderzoek zijn positief.<ref>{{en}}Persbericht van [[University at Buffalo, The State University of New York|University of Buffalo]]: [http://www.buffalo.edu/news/10937 First Blinded Study of Venous Insufficiency Prevalence in MS Shows Promising Results]. 10 februari 2010</ref> Onderzoekers uit Milaan hebben met [[Duplex ultrasound]] 560 mensen onderzocht en vinden een significant aantal MS-patiënten met veneuze bloedafvoer problemen in vergelijking met gezonde personen.<ref>{{en}}Onderzoekers uit Milaan, Italië [http://www.minervamedica.it/en/journals/acta-phlebologica/article.php?cod=R43Y2011N02A0109 Venous extracranial Duplex ultrasound and possible correlations between multiple sclerosis and CCSVI: an observational study after 560 exams]. Augustus 2011</ref>
De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het [[corpus callosum]] <ref> Miller et al. Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis. Ann Neurol. 2004 Aug;56(2):273-8. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15293279&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref>. Ook laesies in de [[hersenstam]], de [[kleine hersenen]] en het [[ruggenmerg]] kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus ([[oogzenuw]]) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de [[bloedhersenbarrière]] verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5-10 zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit <ref>Siva A, The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. Clin Neurol Neurosurg. 2006 Mar;108(3):333-8. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16378680&ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref>. Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies.
Vooraanstaande neurologen zien er echter niets in, zie [[Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie#Controverse|het artikel over dit onderwerp]].
Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de [[liquor]] is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd.
Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruik gemaakt van ‘evoked potentials’. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de n. opticus, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de impulsgeleiding worden aangetoond.
Zenuwontstekingen door [[vitamine]]gebrek en infecties zoals met ''[[Lyme-ziekte|Borrelia burgdorferi]]'' moeten als oorzaak worden uitgesloten.


==Beloop==
== Behandeling ==
Het beloop kan variëren (o.a. onder invloed van geslachtshormonen); vaak treedt een beloop op met [[exacerbatie]]s en [[remissie]]s, waarbij een verslechtering wordt gevolgd door een geleidelijke verbetering, echter niet tot het uitgangsniveau. Een exacerbatie wordt bij MS (naar het Duits) meestal een ''Schub'' genoemd.
In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden: aangezien men de precieze oorzaak van MS niet kent, is de behandeling van de ziekte met name gericht op het remmen van de progressie en het behandelen van de symptomen die de ziekte veroorzaakt.


Door dit natuurlijke beloop van meestal een periode van spontane verbetering na een aanval zijn al zeer veel onderzoekers (en patiënten) op het verkeerde spoor gezet: de (onjuiste) redenatiestap van 'het ging na mijn behandeling weer beter' naar 'het ging door mijn behandeling weer beter' is een heel kleine. Voor MS geldt bij uitstek, en nog meer dan voor enige andere ziekte, dat een behandeling uitsluitend beoordeeld kan worden door vergelijking tussen een wel behandelde groep en een niet, of anders, behandelde controlegroep (zie ook [[dubbelblind onderzoek]]).
=== Beïnvloeding van het ziekteverloop ===
Bij de relapsing-remitting variant worden als eerstelijns medicatie ter beïnvloeding van het verloop zogenaamde immuunmodulerende middelen, de CRAB-medicatie, ingezet: sinds 2014 zijn ook [[Tecfidera]] (BG-12) en [[Aubagio]] eerstelijn.


Over het beloop zijn verder alleen statistische uitspraken te doen die voor een individuele patiënt zeer weinig voorspellende waarde hebben. De gemiddelde levensverwachting is door het chronische beloop echter maar weinig verkort <ref> Brønnum-Hansen H et al, Survival and mortality rates among Danes with MS. Int MS J. 2006 May;13(2):66-71. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16635423&ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>. Een aanzienlijk percentage van de patiënten is ook na 20 jaar nog niet rolstoelafhankelijk; anderen zijn na 5 jaar geheel op hulp van anderen aangewezen.
Er zijn drie varianten [[Interferon bèta-1a|interferon-beta]]: [[Betaferon]], [[Avonex]] en [[Rebif]] en 1 soort [[glatirameer]] onder de naam [[Copaxone]] ([[copolymeer]]-1). Van deze medicijnen is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden.<ref name="PMID15182221">{{en}}McCormack PL, Scott LJ. Interferon-beta-1b: a review of its use in relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. (2004) CNS Drugs 18(8):521-546. PMID 15182221.</ref><ref name="PMID17480177">{{en}}Kremenchutzky M, Morrow S, Rush C. [http://dx.doi.org/10.1517/14740338.6.3.279 The safety and efficacy of IFN-beta products for the treatment of multiple sclerosis.] (2007) Expert Opin Drug Saf 6(3):279-288. PMID 17480177.</ref><ref name="PMID9521260">{{en}}Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. (1998) Neurology 50(3):701-708. PMID 9521260. ''Een van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MS''</ref><ref name="PMID11735654">{{en}}Ziemssen T, Neuhaus O, Hohlfeld R. Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. (2001) Drug Saf 24(13):979-990. PMID 11735654.</ref><ref name="PMID17372130">{{en}}Cohen JA, Rovaris M, Goodman AD, et al. [http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000257109.61671.06 Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS.] (2007, Mar 20) Neurology 68(12):939-944. PMID 17372130.</ref><br /> Op een termijn van enkele jaren onderdrukt CRAB het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van de exacerbaties met gemiddeld 30% minder. Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte wordt onderzocht, maar is vooralsnog niet bewezen. De onderlinge verschillen tussen de CRAB medicatie zijn klein, maar zeker wel aanwezig.<ref>http://www.toekomstmetms.nl/multiple-sclerose-behandelen/verschillende-behandelingen-therapievergelijker-therapievergelijker/</ref>


==Pathofysiologie==
In tegenstelling tot de CRAB-medicatie, zijn Tecfidera en Aubagio verkrijgbaar in pilvorm. De werkzaamheid van beide medicijnen is nagenoeg gelijk.
In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van [[axon]]ale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd).


De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge [[prevalentie]] naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde [[HLA]]-typen (bijv. HLA-DR2)<ref>Gregersen JW et al, Functional epistasis on a common MHC haplotype associated with multiple sclerosis. Nature. 2006 Oct 5;443(7111):574-7. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17006452&ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref><ref>Schmidt H et al, HLA-DR15 haplotype and multiple sclerosis: a HuGE review. Am J Epidemiol. 2007 May 15;165(10):1097-109.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17329717&ordinalpos=20&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>, door het soms familiair voorkomen en door het feit dat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen<ref>Mumford CJ et al, The British Isles survey of multiple sclerosis in twins. Neurology. 1994 Jan;44(1):11-5. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=8290043&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref> <ref>Hansen T et al, Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):504-10. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16193885&ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>, hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt <ref>Islam T et al, Differential twin concordance for multiple sclerosis by latitude of birthplace. Ann Neurol. 2006 Jul;60(1):56-64. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16685699&ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref> <ref>Willer CJ et al, Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Oct 28;100(22):12877-82. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=14569025&ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref>.
{| class="wikitable"
! Medicijn
! Werkzame stof
! Dosis per injectie
! Producent
! Toedieningswijze
! Frequentie
|-
| Avonex
| Interferon bèta-1a
| 30 microgram
| [[Biogen Idec]]
| [[intramusculair]]
| eenmaal per week
|-
| Rebif
| Interferon bèta-1a
| 44 microgram
| [[Merck Serono]]
| [[subcutaan]]
| driemaal per week
|-
| Betaferon
| Interferon bèta-1b
| 250 microgram
| [[Bayer Schering]]
| [[subcutaan]]
| viermaal per week
|-
| Copaxone
| Glatirameer Acetaat
| 20 microgram
| [[Teva Pharma]]
| [[subcutaan]]
| dagelijks
|-
| Aubagio
| [[Teriflunomide]]
| 14 milligram
| [[Genzyme]]
| oraal
| dagelijks
|-
| Tecfidera (BG-12)
| [[dimethylfumaraat]]
| 120 milligram
| Biogen Idec
| oraal
| dagelijks tot tweemaal daags
|}


In de relapsing-remitting vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden<ref>Patani R et al, Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course.
Patiënten met relapsing-remitting die de eerstelijns medicatie slecht verdragen, of met een agressief ziektebeloop, kunnen de keuze krijgen voor tweedelijns immunosuppressiva, zoals [[fingolimod]] ([[Gilenya]]) of [[natalizumab]] ([[Tysabri]]). In de US en Canada kiest men soms ook voor [[mitoxantrone]] ([[Novantrone]]), een middel dat sinds 1999 op de markt is (in eerste instantie als medicijn tegen kanker) en ook effect heeft bij Secundair Progressieve MS, soms de opvolger van RR-MS. Dit soort behandeling geeft echter soms ernstige bijwerkingen: zo dient men bij natalizumab onder andere bedacht te zijn op [[Progressieve multifocale leukencefalopathie|PML]] en bij mitoxantrone heeft men kans op acute [[leukemie]] en hartfalen.
Neuropathol Appl Neurobiol. 2007 Jun;33(3):277-87. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17442065&ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>.Naarmate de ziekte een meer [[progressieve ziekte|progressief]] karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke [[atrofie]] op van de hersenen.
{| class="wikitable"
! Medicijn
! Werkzame stof
! Dosering
! Producent
! Toedieningswijze
! Frequentie
|-
| Tysabri
| [[Natalizumab]]
| 300 milligram
| Biogen Idec
| [[intraveneus]] via infuus
| eenmaal per 4 weken
|-
| Gilenya
| [[Fingolimod]]
| 0,5 milligram
| [[Novartis]]
| [[oraal]]
| dagelijks
|-
| [[Lemtrada]]
| [[Alemtuzumab]]
| 12 milligram in 1,2 ml (10 mg/ml)
| [[Genzyme]]
| intraveneus via infuus
| Eerste behandelperiode: 5 dagen; <br />Tweede behandelperiode 3 dagen;<br />Twee behandelperiodes bestrijken een jaar
|-
| [[Fampyra]]
| verlengde afgifte [[fampridine]]
| 10 milligram
| Biogen Idec
| oraal
| tweemaal daags
|}


===Mogelijk verband met vitamine D===
Voor het beïnvloeden van de progressieve variant van MS zijn vooralsnog geen medicijnen.
In een onderzoek onder amerikaanse militairen werd bij blanken een verband gevonden tussen het vitamine D gehalte in het bloed en de kans op MS. Bij militairen van spaanse of afrikaanse afkomst werd dit verband niet gevonden<ref name="PMID17179460">{{en}}Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. [http://dx.doi.org/10.1001/jama.296.23.2832 Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis.] (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 [http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/23/2832 gratis volledige artikel].</ref>


De sterke [[correlatie]] tussen [[breedtegraad]] en de [[incidentie]] van Multiple Sclerose wordt wel als volgt verklaard: bij de evenaar (waar een hoge [[zonkracht]] is en daardoor hoge endogene vitamine D productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de [[vitamine D]] status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is).
Onderzoekers van de firma Biogen in Amerika hebben aangetoond dat het blokkeren van een eiwit, genaamd LINGO-1, in beschadigde myeline verdere demyelinisatie kan voorkomen. In muizenstudies hebben ze ook aangetoond dat het mogelijk is dat er dan weer myeline wordt aangemaakt.<ref>http://www.msweb.nl/therapeutisch/2436</ref> Wereldwijd worden er anno 2014 proeven verricht op 240 patiënten met een zogenaamd "anti-Lingo-1" medicijn.


Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D inname: in de scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Skandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.<ref name="PMID17179460">{{en}}Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. [http://dx.doi.org/10.1001/jama.296.23.2832 Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis.] (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 [http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/23/2832 gratis volledige artikel].</ref> Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben teveel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken<ref name="PMID16684809">{{en}}Brown SJ. [http://dx.doi.org/10.1345/aph.1G513 The role of vitamin D in multiple sclerosis.] (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.</ref>
=== Behandeling van exacerbaties ===
Bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van [[methylprednisolon]] (1000&nbsp;mg per dag gedurende drie of vijf dagen) intraveneus kan afhankelijk van de symptomen bij de exacerbatie een positief effect hebben.<ref name="PMID15327039">{{en}}Nos C, Sastre-Garriga J, Borràs C, et al. Clinical impact of intravenous methylprednisolone in attacks of multiple sclerosis. (2004) Mult Scler 10(4):413-416. PMID 15327039.</ref><ref name="PMID16042225">{{en}}Sloka JS, Stefanelli M. The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. (2005) Mult Scler 11(4):425-432. PMID 16042225.</ref> De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om enkele dagen aan te zien of er snel een spontane remissie optreedt.


===Mogelijk verband met dieet===
=== Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte ===
Verschillende onderzoeken uitgevoerd bij MS patiënten lieten een correlatie zien tussen een dieet arm aan verzadigde vetten en een relatief milde progressie van de ziekte. Patiënten die een voornamelijk plantaardig dieet namen bleken relatief een lagere handicap te hebben over een periode van vele jaren <ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17624613?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Inhibitory effect of polyunsaturated fatty acids o...[Neurochem Res. 2007&#93; - PubMed Result<!-- Automatisch gegenereerde titel: verbeter de omschrijving als dat mogelijk is -->]</ref> <ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253500?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Dietary interventions for multiple sclerosis. [Cochrane Database Syst Rev. 2007&#93; - PubMed Result<!-- Automatisch gegenereerde titel: verbeter de omschrijving als dat mogelijk is -->]</ref>. Tevens zijn er onderzoeken die een correlatie hebben laten zien tussen melkconsumptie in verschillende landen en gevallen van MS<ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1067488?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum The distribution of multiple sclerosis in relation...[N Z Med J. 1976&#93; - PubMed Result<!-- Automatisch gegenereerde titel: verbeter de omschrijving als dat mogelijk is -->]</ref>. De uitkomsten van dergelijke epidemiologische studies zijn niet bewijzend voor een oorzakelijke relatie.
* Spasticiteit → oefentherapie, medicijnen ([[Baclofen]], [[tizanidine]], [[dantroleen]]), intrathecaal toegediende Baclofen, neurochirurgische interventie, [[medicinale cannabis]].
* Mictieproblemen → spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische [[blaaskatheter]], urineweginfectiebehandeling.
* Erectieproblemen → lokale papaverine-injecties, [[sildenafil]], erectieprothese
* Moeheid → [[amantadine]], [[modafinil]].
* Tremor → [[bètablokker]]s, [[carbamazepine]] of [[primidone]].
* Loopproblemen → [[fampyra]] (4-aminopyridine)


===Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie===
In de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn, omdat mensen kunnen ervaren dat de klachten dan toenemen.<ref>{{nl}}Website van MSWeb, zie kopje "Koudwatertherapie" bijna beneden aan de pagina [http://www.msweb.nl/index.php?content=content&description1=WAT_IS_MS&description2=Behandeling&menu_id=21&symbol=2 Website]</ref><ref name="PMID16635637">{{en}}Smith RM, Adeney-Steel M, Fulcher G, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2006.01.015 Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis.] (2006) Arch Phys Med Rehabil 87(5):723-727. PMID 16635637 [http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(06)00098-0/fulltext gratis volledige artikel].</ref> Uit recente publicaties blijkt wel steeds meer dat mensen met multiple sclerose baat hebben bij het zo veel mogelijk aanhouden van normale lichamelijke inspanningen en sportbeoefening.<ref name="PMID17482708">{{en}}Gallien P, Nicolas B, Robineau S, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.annrmp.2007.04.004 Physical training and multiple sclerosis.] (2007) Ann Readapt Med Phys 50:373-6, 369-72. PMID 17482708 [http://dx.doi.org/10.1016/j.annrmp.2007.04.004 gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID16966232">{{en}}Taylor NF, Dodd KJ, Prasad D, et al. [http://dx.doi.org/10.1080/09638280500531834 Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis.] (2006) Disabil Rehabil 28(18):1119-1126. PMID 16966232.</ref><ref>{{nl}}[http://ms.nextstepsites.nl/CMS/content.m/ae5f7636-f598-4c3f-a328-04f381368654/ Website met uitleg over belang van regelmatige lichamelijke inspanning voor mensen met multiple sclerose.] Deze site geeft bovendien tips</ref> Mensen met multiple sclerose die merken dat hun klachten duidelijk toenemen bij warm weer, kunnen proberen warm weer te vermijden of zo veel mogelijk afkoeling te zoeken. Er is een bedrijf dat een persoonlijk koelsysteem (koelvest en koelhelm) verkoopt, dat volgens verschillende meer en minder goed opgezette en betrouwbare onderzoeken<ref name="PMID12821739">{{en}}Schwid SR, Petrie MD, Murray R, et al. A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. (2003) Neurology 60(12):1955-1960. PMID 12821739.</ref><ref name="PMID11552024">{{en}}Beenakker EA, Oparina TI, Hartgring A, et al. Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. (2001) Neurology 57(5):892-894. PMID 11552024.</ref> de symptomen van MS enigszins kan verbeteren in patiënten die meer last van hun symptomen hebben wanneer het warm is: dit is bekend als het [[Fenomeen van Uhthoff]] (thermosensitieve patiënten).
{{Zie hoofdartikel|Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie#Veneuze MS hypothese}}Volgens onderzoek<ref name="PMID19060024">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.2008.157164 Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis.] (2009) J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:392-399. PMID 19060024 [http://jnnp.bmj.com/content/80/4/392.long gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID17082306">{{en}}Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1258/jrsm.99.11.589 The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis.] (2006) J R Soc Med 99:589-593. PMID 17082306 [http://jrsm.rsmjournals.com/cgi/content/full/99/11/589 gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID19724286">{{en}}Singh AV, Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1038/jcbfm.2009.180 Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis.] (2009) J Cereb Blood Flow Metab 29:1867-1878. PMID 19724286.</ref><ref name="PMID19958985">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2009.07.096 A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency.] (2009) J Vasc Surg 50:1348-58.e1-3. PMID 19958985.</ref> van de italiaanse vaatchirurg [[Paolo Zamboni]] is MS mogelijk geen chronische ziekte aan het centrale zenuwstelsel, maar een ziekte aan het vaatstelsel, die hij [[chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie]] (CCSVI, CCVI) heeft genoemd. Na een chirurgische ingreep zou 73% van de behandelde MS patiënten een verbetering vertonen. Diverse wetenschapers hebben zijn bevindingen bekritiseerd omdat het niet [[Gerandomiseerd onderzoek met controlegroep|gerandomiseerd en gecontroleerd]] is uitgevoerd. Een aantal onderzoeksgroepen zijn momenteel bezig met onderzoek dat Zamboni's hypotheses moet testen. Een groter onderzoek wordt momenteel uitgevoerd op het [[Buffalo Neuroimaging Analysis Center]]. De eerste resultaten van dat onderzoek zijn positief<ref>Persbericht van [[University at Buffalo, The State University of New York|University of Buffalo]]: [http://www.buffalo.edu/news/10937 First Blinded Study of Venous Insufficiency Prevalence in MS Shows Promising Results]. 10 februari 2010</ref>


==Behandeling==
Als de ziekte te wijten is aan een [[stenose]]<ref name="PMID20087280">{{en}}Lee BB, Bergan J, Gloviczki P, et al. Diagnosis and treatment of venous malformations. Consensus document of the International Union of Phlebology (IUP)-2009. (2009) Int Angiol 28:434-451. PMID 20087280.</ref> (vernauwing in een ader) dan kan deze momenteel behandeld worden op twee manieren: "dotteren", ([[PTCA]]), waarbij een ballonnetje in de vernauwing wordt opgeblazen om deze op te rekken, in de hoop dat zij open blijven,<ref>{{en}}Rationale and preliminary results of endovascular treatment of Multiple Sclerosis, Zamboni P. et a [http://www.fondazionehilarescere.org/pdf/CX.PDF Pdf cocument]</ref> en [[stent|veneuze stents]], om ze permanent open te houden.
In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden:
# Beïnvloeding van het ziekteverloop; Van de immuunmodulerende middelen [[Interferon-β|interferon-beta]] en [[glatirameer]] ([[copolymeer]]-1) is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden.<ref>McCormack PL et al, Interferon-beta-1b: a review of its use in relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. CNS Drugs. 2004;18(8):521-46.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15182221&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref><ref>Kremenchutzky M et al, The safety and efficacy of IFN-beta products for the treatment of multiple sclerosis. Expert Opin Drug Saf. 2007 May;6(3):279-88.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17480177&ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Johnson KP et al, Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology. 1998 Mar;50(3):701-8. ''Eén van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MS''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=9521260&ordinalpos=395&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Ziemsen T et al, Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. Drug Saf. 2001;24(13):979-90.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=11735654&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref><ref>Cohen JA et al, Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS. Neurology. 2007 Mar 20;68(12):939-44.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17372130&ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> Op een termijn van enkele jaren onderdrukt interferon-beta het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van exacerbaties (30% minder). Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte is nog niet bekend. Bij patiënten met een heel agressief ziektebeloop kan het geven van immunosuppressiva overwogen worden; dit soort behandeling geeft echter vaak ernstige bijwerkingen.
# Behandeling van exacerbaties; Bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie dagen) intraveneus heeft een positief effect<ref>Nos C et al,
Clinical impact of intravenous methylprednisolone in attacks of multiple sclerosis. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):413-6.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15327039&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref> <ref>Sloka JS et al, The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Aug;11(4):425-32.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16042225&ordinalpos=23&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om enkele dagen aan te zien of er snel een spontane remissie optreedt.
# Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte;
#*Spasticiteit → oefentherapie, medicijnen (baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende baclofen, neurochirurgische interventie, [[medicinale cannabis]].
#*Mictieproblemen → spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling.
#*Erectieproblemen → lokale papaverine-injecties, [[sildenafil]].
#*Moeheid → amantadine.
#*Tremor → betablokkers, carbamazepine of primidone.
# Begeleiding van de patiënt; In de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn, omdat mensen kunnen ervaren dat de klachten dan toenemen.<ref>Website van MSWeb, zie kopje "Koudwatertherapie" bijna beneden aan de pagina [http://www.msweb.nl/index.php?content=content&description1=WAT_IS_MS&description2=Behandeling&menu_id=21&symbol=2 Website] </ref><ref>Smith RM et al, Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 2006 May;87(5):723-7.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16635637&ordinalpos=27&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref> Uit recente publicaties blijkt wel steeds meer dat mensen met multiple sclerose baat hebben bij het zoveel mogelijk aanhouden van normale lichamelijke inspanningen en sportbeoefening.<ref>Gallien P et al, Physical training and multiple sclerosis. Ann Readapt Med Phys. 2007 Apr 20.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17482708&ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Taylor NF et al, Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2006 Sep 30;28(18):1119-26.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16966232&ordinalpos=19&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>[http://ms.nextstepsites.nl/CMS/content.m/ae5f7636-f598-4c3f-a328-04f381368654/ Website met uitleg over belang van regelmatige lichamelijke inspanning voor mensen met multiple sclerose.] Deze site geeft bovendien tips</ref>. Mensen met multiple sclerose die merken dat hun klachten duidelijk toenemen bij warm weer, kunnen proberen warm weer te vermijden of zoveel mogelijk afkoeling te zoeken. Er is een bedrijf dat een persoonlijk koelsysteem (koelvest en koelhelm) verkoopt, dat volgens verschillende meer en minder goed opgezette en betrouwbare onderzoeken.<ref>Schwid SR et al, A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology. 2003 Jun 24;60(12):1955-60.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=12821739&ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Beenakker EA et al, Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. Neurology. 2001 Sep 11;57(5):892-4.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=11552024&ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> de symptomen van MS enigszins kan verbeteren in patiënten die meer last van hun symptomen hebben wanneer het warm is (thermosensitieve patiënten).
Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door [[revalidatiearts]], fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn.


==Natalizumab==
Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door [[revalidatiearts]], [[logopedist]], [[fysiotherapeut]] of [[ergotherapeut]] belangrijk zijn.
Er is een nieuw geneesmiddel, [[natalizumab]], (merknaam Tysabri®), waarvan de eerste voorlopige onderzoeksresultaten hoopgevend zijn; bij de vorm van MS met exacerbaties en remissies leek dit middel het aantal exacerbaties met 2/3 te reduceren en ook de voortgang van MS af te remmen <ref>Polman CH et al, A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006 Mar 2;354(9):899-910. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16510744&ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>. Dit resultaat moet nog door nader onderzoek worden bevestigd. Wel heeft de Amerikaanse [[Food and Drug Administration|FDA]] (''Food and Drug Administration'') voor dit middel een versneld goedkeuringstraject in gang gezet, onder voorwaarde dat de lopende onderzoeken wel worden afgemaakt. Het middel werkt door het belemmeren van de doorgang van [[lymfocyt]]en vanuit het [[bloed]] naar de [[hersenen]]. Het is ook zeer kostbaar, ca 20.000 euro per patiënt per jaar (stand van zaken februari 2005). Begin maart 2005 maakte de FDA bekend dat het onderzoek naar natalizumab was gestaakt omdat bij 2 mensen (van 1100) die het middel voor een lopend onderzoek 2 jaar hadden gebruikt een fatale hersenaandoening (PML, [[progressieve multifocale leukoencefalopathie]]) op was getreden<ref>[http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/natalizumab.htm www.fda.gov] {{en}}</ref>. De onderzoeken gingen echter op een ander niveau door, mede omdat de meeste neurologen erg veel vertrouwen hadden in dit eerste echt effectieve geneesmiddel voor MS-patiënten, en het middel werd inderdaad geregistreerd. Nadat natalizumab in Amerika werd goedgekeurd is natalizumab (Tysabri®) medio 2006 ook in Nederland toegelaten. Het moet in verband met de hierboven beschreven fatale complicatie echter met grote voorzichtigheid worden gebruikt <ref>Gold R et al, Expert opinion: Guidelines for the use of natalizumab in multiple sclerosis patients previously treated with immunomodulating therapies. J Neuroimmunol. 2007 May 10 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17499366&ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract].</ref>


Progressieve multifocale leukencefalopathie is een zeldzame, progressief verlopende demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel die meestal overlijden of ernstige invaliditeit tot gevolg heeft. PML wordt veroorzaakt door activatie van het JC virus, een polyomavirus dat voorkomt in latente vorm bij meer dan 80% van de gezonde volwassenen. JC virus blijft normaal gesproken latent, en veroorzaakt alleen bij immunogecomprommitteerde patiënten PML, bijv. bij HIV-positieve patiënten, kankerpatiënten, transplantatiepatiënten en patiënten met auto-immuunziekten zoals [[SLE]]. Vaak wordt de verminderde immuunrespons hierbij veroorzaakt door de medicatie die gebruikt wordt om de ziekteverschijnselen te onderdrukken, zoals prednison, azathioprine, cyclofosfamide, rituximab. Behandeling met een medicijn dat de immuunreactie onderdrukt, dient te worden gestaakt of de dosering moet worden verlaagd. Antivirale therapie moet worden overwogen.
== Naamgeving ==
De officiële spelling volgens de [[Woordenlijst Nederlandse Taal]] luidt ''multiple sclerose''.<ref name="GB2005">Instituut voor Nederlandse Lexicologie (2005). ''Woordenlijst Nederlandse Taal.'' Den Haag: Sdu Uitgevers & Tielt: Lannoo Uitgeverij.</ref> Deze spelling is de meest gangbare spelling,<ref name="Pinkhof2012">Everdingen, J.J.E. van, Eerenbeemt, A.M.M. van den (2012). ''Pinkhof Geneeskundig woordenboek'' (12de druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum</ref> maar wijkt af van de schrijfwijze ''multipele sclerose'' in [[Pinkhof Geneeskundig woordenboek]]<ref name="Pinkhof2012"/> en [[Coëlho - Zakwoordenboek der Geneeskunde]].<ref name="Coëlho2003">Jochems, A.A.F. & Joosten, F.W.M.G. (2003). ''Coëlho Zakwoordenboek der geneeskunde'' (27e druk). Doetinchem: ElsevierGezondheidszorg.</ref> Het eerste deel van de naam ''multipele sclerose'' is afgeleid van het Latijnse ''multiplex'', meervoudig. Het tweede deel is afkomstig van het [[Latijn|middeleeuws-Latijnse]] ''sclerosis'', afgeleid van het [[Griekse]] σκλήρωσις ''sklérōsis'', verharding<ref name="Veen1997">Veen, P.A.F. van, Sijs, N. van der (1997). ''Etymologisch woordenboek. De herkomst van onze woorden.'' Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie.</ref>.


Met gelijke werkingsmechanismen maar dan door middel van orale toediening werd [[CDP323]] ondertussen ook tevergeefs onderzocht.
== Zie ook ==
* [[Ziekte van Devic]]


==Externe links==
== Externe links ==
*[http://www.msvereniging.nl MS Vereniging Nederland]
* [http://www.msvereniging.nl MS Vereniging Nederland]
*[http://www.nationaalmsfonds.nl Nationaal MS Fonds]
* [http://www.ms-sep.be/ Nationale Belgische Multiple Sclerose Liga]
*[http://www.msresearch.nl Stichting MS Research Nederland]
*[http://www.ms-sep.be/ Nationale Belgische Multiple Sclerose Liga]


{{referenties}}
{{Appendix}}
{{Commonscat|Multiple sclerosis}}
{{Commonscat|Multiple sclerosis}}


[[Categorie:Neurologische aandoening]]
[[Categorie:Neurologische aandoening]]

Huidige versie van 23 nov 2014 om 15:01

Wikisage is niet aansprakelijk voor eventuele onjuistheden of toepassing van de in dit lemma gegeven medische informatie.    lees meer
Multiple sclerose
Een CD68 gekleurde microscopie-opname laat verschillende macrofagen (bruin) rond een laesie zien.
Een CD68 gekleurde microscopie-opname laat verschillende macrofagen (bruin) rond een laesie zien.
ICD-10 G35
ICD-9-CM 340
OMIM 126200
DiseasesDB 8412
MedlinePlus 000737
eMedicine neuro/228oph/179 emerg/321 pmr/82 radio/461
MeSH D009103
rel=nofollow

Multiple sclerose of multipele sclerose, meestal afgekort tot MS, is een aandoening van het centrale zenuwstelsel en waarschijnlijk een auto-immuunaandoening.[1]

De ziekte wordt getypeerd door de aantasting van de myelineschede van de zenuwvezels in een willekeurig aandoend patroon door afweercellen van het immuunsysteem. De myelineschede is een impulsgeleidende laag rondom de zenuwuitlopers, meer bepaald de axonen, zonder deze is de impulsgeleiding in de zenuw gestoord waardoor bij de patiënt neurologische stoornissen zoals krachtsvermindering kunnen ontstaan.

Voorkomen

Bestand:Multiple sclerosis world map - DALY - WHO2004.svg
DALY voor MS per 100.000 inwoners in 2004

Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de Benelux is de prevalentie 1 op 1000, in Schotland haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100 000 inwoners.[2]

MS komt niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar.[bron?]

Beeld en vermoedelijke oorzaken

Multiple sclerose is waarschijnlijk een auto-immuunaandoening,[1] dat wil zeggen dat het immuunsysteem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de axonen van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er is nog veel onbekend over het precieze mechanisme. Vast staat dat macrofagen het myeline beschadigen, dat er in de loop der tijd verval optreedt van de oligodendrocyten (myeline producerende cellen) en van axonen. Tijdens een aanval van MS (Schub of relapse in de literatuur) treedt er een invasie op van lymfocyten in het brein vanuit kleine bloedvaten, vaak venulen. Er komt cytokineproductie op gang, geactiveerde microglia (astrocyten) presenteert een nog onbekend antigen, er volgt nog meer cytokineproductie en uiteindelijk vorming van macrofagen die het myeline beschadigen. In welk stadium axonenverlies optreedt wordt onderzocht, waarschijnlijk treedt dit al vrij vroeg op.

De precieze oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Genetische en omgevingsfactoren zouden even belangrijk zijn bij het bepalen wie MS krijgt en wie niet.[1]

Sommigen denken dat het ontstaan van MS te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.[3]

Ook zijn er aanhangers van de hypothese dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.[4]

MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.[5] Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de susceptibility genes - een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte veroorzaken. Recent zijn 29 nieuwe gentypes gevonden die geassocieerd zijn met een hoger risico op MS. Daardoor is de lijst met risicogenen sterk uitgebreid tot 52 genen. Veel van die genen spelen een sleutelrol in het immuunsysteem, met name het Major histocompatibility complex, dat een cruciale rol speelt in het cellulaire immuunsysteem (bij het aanbieden van antigeen aan T-cellen) en bij auto-immuniteit. De helft van de risicogenen wordt ook gevonden in ten minste één andere auto-immuunziekte. Twee van de gevonden genen zijn bij de vitamine D-stofwisseling betrokken.[1]

Veel voorkomende klachten

De klachten verschillen per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Deze zijn allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.

Bekende klachten bij MS zijn:

Diagnose

Bestand:Offener Magnetresonanztomograph.JPG
Een open MRI-scan

De diagnose van MS is in veel gevallen lastig. De actuele criteria voor het stellen van een diagnose zijn de McDonald criteria[6] van 2010. Hierbij wordt gekeken naar het patroon van de klachten: deze dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest. Daarnaast wordt gebruikgemaakt van een MRI scan, alsook van een lumbale punctie waarbij hersenvocht afgenomen wordt. Het tijdens de lumbaal punctie afgenomen hersenvocht wordt onderzocht op de voor MS typische oligoclonale banden in de liquor.

De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het corpus callosum.[7] Ook laesies in de hersenstam, de kleine hersenen en het ruggenmerg kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de nervus opticus (oogzenuw) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de bloed-hersenbarrière verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5 tot 10 keer zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit.[8]

Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies. Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de liquor is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en de serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd.

Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruikgemaakt van geëvoceerde potentialen. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de oogzenuw, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de impulsgeleiding worden aangetoond.

Belangrijk voor de diagnose is dat de klachten en afwijkingen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard: aanvullend onderzoek voor uitsluiting is van belang. Zenuwontstekingen door vitaminegebrek (m.n. B12), infecties zoals Ziekte van Lyme en de vrij onbekende conversiestoornis moeten als oorzaak worden uitgesloten.

Beloop

Het beloop van de ziekte kan sterk variëren: over het beloop zijn verder alleen statistische uitspraken te doen die voor een individuele patiënt zeer weinig voorspellende waarde hebben. De gemiddelde levensverwachting is door het chronische beloop echter maar weinig verkort.[9] Een aanzienlijk percentage van de patiënten is ook na 20 jaar nog niet rolstoelafhankelijk; andere zijn na 5 jaar geheel op hulp van anderen aangewezen.

In 1996 heeft het "United States National Multiple Sclerosis Society" een standaard ontwikkeld, waarin 4 beloopsvormen beschreven worden:

  • relapsing remitting (RR)
  • secundair progressief (SP)
  • primair progressief (PP)
  • progressive relapsing (PR).

Daarnaast wordt vaak ook de milde, of "benigne", MS-vorm genoemd. Een enkele aanval die wel alle typische MS-symptomen heeft, maar die verder op zichzelf staat, wordt vaak aangeduid met CIS, oftewel clinically isolated syndrome.

Pathofysiologie

In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van axonale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd).

De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge prevalentie naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde HLA-typen (bijvoorbeeld HLA-DR2),[10][11] door het soms familiair voorkomen en door het feit dat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen,[12][13] hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt.[14][15]

In de relapsing-remitting-vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden.[16] Naarmate de ziekte een progressiever karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke atrofie op van de hersenen.

In 2013 gaven N. Deckx en haar coauteurs een overzicht van de complexe wederzijdse beïnvloeding van het zenuwstelsel, het hormoonsysteem en het immuunsysteem bij patiënten met auto-immuunziekten, waaronder Multiple Sclerose. Ze bespreekt de mogelijke inzichten voor nieuwe therapieën.[17]

Mogelijk verband met vitamine D

In een onderzoek onder Amerikaanse militairen werd bij blanken een verband gevonden tussen het vitamine D-gehalte in het bloed en de kans op MS. Bij militairen van Spaanse of Afrikaanse afkomst werd dit verband niet gevonden.[18]

De sterke correlatie tussen breedtegraad en de incidentie van multiple sclerose wordt wel als volgt verklaard: bij de evenaar (waar een hoge zonkracht is en daardoor hoge endogene vitamine D-productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de vitamine D-status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is).

Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D-inname: in de Scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Scandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D-suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D-status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.[18] Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben te veel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken.[19]

Mogelijk verband met dieet

Verschillende onderzoeken uitgevoerd bij MS patiënten lieten een correlatie zien tussen een dieet arm aan verzadigde vetten en een relatief milde progressie van de ziekte. Patiënten die een voornamelijk plantaardig dieet namen bleken relatief een lagere handicap te hebben over een periode van vele jaren.[20][21] Tevens zijn er onderzoeken die een correlatie hebben laten zien tussen melkconsumptie in verschillende landen en gevallen van MS.[22] De uitkomsten van dergelijke epidemiologische studies zijn niet bewijzend voor een oorzakelijke relatie.

CCSVI

Zie Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie voor het hoofdartikel over dit onderwerp.

Putnam[23] beschreef vasculaire afwijkingen bij MS in 1936, de eerste waarnemingen met betrekking tot abnormale vasculatuur of effecten met betrekking tot de vasculatuur verscheen in 1839 beschreven door Cruveilhier,[24] meer dan 170 jaar geleden die gebieden van de sclerose vergeleek met de resultaten van een embolie. Rindfleisch[25] merkte in 1863 dat een gezwollen bloedvat zich in het midden van een plaque bevond en in hetzelfde jaar beschreef Charcot[26] verder de vasculaire obstructie in MS.

De 'venous reflux hypothese'[27] werd al eerder gepubliceerd door dr. Franz Schelling in de jaren 80, waar veneuze reflux in het brein of ruggenmerg MS veroorzaakt.

En volgens onderzoek[28][29][30][31] van de italiaanse vaatchirurg Paolo Zamboni is MS mogelijk geen chronische ziekte aan het centrale zenuwstelsel, maar een ziekte aan het vaatstelsel, die hij chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) heeft genoemd. Na een chirurgische ingreep zou 73% van de behandelde MS patiënten een verbetering vertonen. Diverse wetenschappers hebben zijn bevindingen bekritiseerd omdat het niet gerandomiseerd en gecontroleerd is uitgevoerd. Een aantal onderzoeksgroepen zijn momenteel bezig met onderzoek dat Zamboni's hypotheses moet testen. Een groter onderzoek wordt momenteel uitgevoerd op het Buffalo Neuroimaging Analysis Center. De eerste resultaten van dat onderzoek zijn positief.[32] Onderzoekers uit Milaan hebben met Duplex ultrasound 560 mensen onderzocht en vinden een significant aantal MS-patiënten met veneuze bloedafvoer problemen in vergelijking met gezonde personen.[33] Vooraanstaande neurologen zien er echter niets in, zie het artikel over dit onderwerp.

Behandeling

In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden: aangezien men de precieze oorzaak van MS niet kent, is de behandeling van de ziekte met name gericht op het remmen van de progressie en het behandelen van de symptomen die de ziekte veroorzaakt.

Beïnvloeding van het ziekteverloop

Bij de relapsing-remitting variant worden als eerstelijns medicatie ter beïnvloeding van het verloop zogenaamde immuunmodulerende middelen, de CRAB-medicatie, ingezet: sinds 2014 zijn ook Tecfidera (BG-12) en Aubagio eerstelijn.

Er zijn drie varianten interferon-beta: Betaferon, Avonex en Rebif en 1 soort glatirameer onder de naam Copaxone (copolymeer-1). Van deze medicijnen is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden.[34][35][36][37][38]
Op een termijn van enkele jaren onderdrukt CRAB het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van de exacerbaties met gemiddeld 30% minder. Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte wordt onderzocht, maar is vooralsnog niet bewezen. De onderlinge verschillen tussen de CRAB medicatie zijn klein, maar zeker wel aanwezig.[39]

In tegenstelling tot de CRAB-medicatie, zijn Tecfidera en Aubagio verkrijgbaar in pilvorm. De werkzaamheid van beide medicijnen is nagenoeg gelijk.

Medicijn Werkzame stof Dosis per injectie Producent Toedieningswijze Frequentie
Avonex Interferon bèta-1a 30 microgram Biogen Idec intramusculair eenmaal per week
Rebif Interferon bèta-1a 44 microgram Merck Serono subcutaan driemaal per week
Betaferon Interferon bèta-1b 250 microgram Bayer Schering subcutaan viermaal per week
Copaxone Glatirameer Acetaat 20 microgram Teva Pharma subcutaan dagelijks
Aubagio Teriflunomide 14 milligram Genzyme oraal dagelijks
Tecfidera (BG-12) dimethylfumaraat 120 milligram Biogen Idec oraal dagelijks tot tweemaal daags

Patiënten met relapsing-remitting die de eerstelijns medicatie slecht verdragen, of met een agressief ziektebeloop, kunnen de keuze krijgen voor tweedelijns immunosuppressiva, zoals fingolimod (Gilenya) of natalizumab (Tysabri). In de US en Canada kiest men soms ook voor mitoxantrone (Novantrone), een middel dat sinds 1999 op de markt is (in eerste instantie als medicijn tegen kanker) en ook effect heeft bij Secundair Progressieve MS, soms de opvolger van RR-MS. Dit soort behandeling geeft echter soms ernstige bijwerkingen: zo dient men bij natalizumab onder andere bedacht te zijn op PML en bij mitoxantrone heeft men kans op acute leukemie en hartfalen.

Medicijn Werkzame stof Dosering Producent Toedieningswijze Frequentie
Tysabri Natalizumab 300 milligram Biogen Idec intraveneus via infuus eenmaal per 4 weken
Gilenya Fingolimod 0,5 milligram Novartis oraal dagelijks
Lemtrada Alemtuzumab 12 milligram in 1,2 ml (10 mg/ml) Genzyme intraveneus via infuus Eerste behandelperiode: 5 dagen;
Tweede behandelperiode 3 dagen;
Twee behandelperiodes bestrijken een jaar
Fampyra verlengde afgifte fampridine 10 milligram Biogen Idec oraal tweemaal daags

Voor het beïnvloeden van de progressieve variant van MS zijn vooralsnog geen medicijnen.

Onderzoekers van de firma Biogen in Amerika hebben aangetoond dat het blokkeren van een eiwit, genaamd LINGO-1, in beschadigde myeline verdere demyelinisatie kan voorkomen. In muizenstudies hebben ze ook aangetoond dat het mogelijk is dat er dan weer myeline wordt aangemaakt.[40] Wereldwijd worden er anno 2014 proeven verricht op 240 patiënten met een zogenaamd "anti-Lingo-1" medicijn.

Behandeling van exacerbaties

Bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie of vijf dagen) intraveneus kan afhankelijk van de symptomen bij de exacerbatie een positief effect hebben.[41][42] De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om enkele dagen aan te zien of er snel een spontane remissie optreedt.

Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte

In de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn, omdat mensen kunnen ervaren dat de klachten dan toenemen.[43][44] Uit recente publicaties blijkt wel steeds meer dat mensen met multiple sclerose baat hebben bij het zo veel mogelijk aanhouden van normale lichamelijke inspanningen en sportbeoefening.[45][46][47] Mensen met multiple sclerose die merken dat hun klachten duidelijk toenemen bij warm weer, kunnen proberen warm weer te vermijden of zo veel mogelijk afkoeling te zoeken. Er is een bedrijf dat een persoonlijk koelsysteem (koelvest en koelhelm) verkoopt, dat volgens verschillende meer en minder goed opgezette en betrouwbare onderzoeken[48][49] de symptomen van MS enigszins kan verbeteren in patiënten die meer last van hun symptomen hebben wanneer het warm is: dit is bekend als het Fenomeen van Uhthoff (thermosensitieve patiënten).

Als de ziekte te wijten is aan een stenose[50] (vernauwing in een ader) dan kan deze momenteel behandeld worden op twee manieren: "dotteren", (PTCA), waarbij een ballonnetje in de vernauwing wordt opgeblazen om deze op te rekken, in de hoop dat zij open blijven,[51] en veneuze stents, om ze permanent open te houden.

Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door revalidatiearts, logopedist, fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn.

Naamgeving

De officiële spelling volgens de Woordenlijst Nederlandse Taal luidt multiple sclerose.[52] Deze spelling is de meest gangbare spelling,[53] maar wijkt af van de schrijfwijze multipele sclerose in Pinkhof Geneeskundig woordenboek[53] en Coëlho - Zakwoordenboek der Geneeskunde.[54] Het eerste deel van de naam multipele sclerose is afgeleid van het Latijnse multiplex, meervoudig. Het tweede deel is afkomstig van het middeleeuws-Latijnse sclerosis, afgeleid van het Griekse σκλήρωσις sklérōsis, verharding[55].

Zie ook

Externe links

Bronnen, noten en/of referenties

Bronnen, noten en/of referenties
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 (en) International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, Wellcome Trust Case Control Consortium 2, Sawcer S, et al. Genetic risk and a primary role for cell-mediated immune mechanisms in multiple sclerosis. (2011) Nature 476:214-219. PMID 21833088. Besproken in Kate Kelland - Scientists unravel genetic clues to multiple sclerosis, Multiple sclerosis genetic clues found, CBC News, 11 augustus 2011 & MS toch auto-immuunziekte. Healthylives.nl 11 Augustus 2011
  2. º (en) Rosati G (2001). The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update. Neurol. Sci. 22 (2): 117–39. DOI:10.1007/s100720170011.
  3. º (en) Ascherio A, Munger KL. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection. (2007) Ann Neurol 61(4):288-299. PMID 17444504 gratis volledige artikel.
  4. º (en) Fleming J, Fabry Z. The hygiene hypothesis and multiple sclerosis. (2007) Ann Neurol 61(2):85-89. PMID 17315205.
  5. º (en) Nielsen NM, Westergaard T, Rostgaard K, et al. Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study. (2005) Am J Epidemiol 162(8):774-778. PMID 16120694 gratis volledige artikel.
  6. º (en) Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. (2011) Ann Neurol PMID 21387374.
  7. º (en) Miller DH, Filippi M, Fazekas F, et al. Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis. (2004) Ann Neurol 56(2):273-278. PMID 15293279.
  8. º (en) Siva A. The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. (2006) Clin Neurol Neurosurg 108:333-338. PMID 16378680.
  9. º (en) Brønnum-Hansen H, Stenager E, Hansen T, et al. Survival and mortality rates among Danes with MS. (2006) Int MS J 13(2):66-71. PMID 16635423.
  10. º (en) Gregersen JW, Kranc KR, Ke X, et al. Functional epistasis on a common MHC haplotype associated with multiple sclerosis. (2006) Nature 443(7111):574-577. PMID 17006452.
  11. º (en) Schmidt H, Williamson D, Ashley-Koch A. HLA-DR15 haplotype and multiple sclerosis: a HuGE review. (2007) Am J Epidemiol 165(10):1097-1109. PMID 17329717 gratis volledige artikel.
  12. º (en) Mumford CJ, Wood NW, Kellar-Wood H, et al. The British Isles survey of multiple sclerosis in twins. (1994) Neurology 44(1):11-15. PMID 8290043.
  13. º (en) Hansen T, Skytthe A, Stenager E, et al. Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. (2005) Mult Scler 11(5):504-510. PMID 16193885.
  14. º (en) Islam T, Gauderman WJ, Cozen W, et al. Differential twin concordance for multiple sclerosis by latitude of birthplace. (2006) Ann Neurol 60(1):56-64. PMID 16685699.
  15. º (en) Willer CJ, Dyment DA, Risch NJ, et al. Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple sclerosis. (2003) Proc Natl Acad Sci U S A 100:12877-12882. PMID 14569025 gratis volledige artikel.
  16. º (en) Patani R, Balaratnam M, Vora A, et al. Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course. (2007) Neuropathol Appl Neurobiol 33:277-287. PMID 17442065 gratis volledige artikel.
  17. º http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24382974
  18. ↑ 18,0 18,1 (en) Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 gratis volledige artikel.
  19. º (en) Brown SJ. The role of vitamin D in multiple sclerosis. (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.
  20. º (en) Liuzzi GM, Latronico T, Rossano R, et al. Inhibitory effect of polyunsaturated fatty acids on MMP-9 release from microglial cells--implications for complementary multiple sclerosis treatment. (2007) Neurochem Res 32:2184-2193. PMID 17624613.
  21. º (en) Farinotti M, Simi S, Di Pietrantonj C, et al. Dietary interventions for multiple sclerosis. (2007) Cochrane Database Syst Rev:CD004192. PMID 17253500.
  22. º (en) Butcher J. The distribution of multiple sclerosis in relation to the dairy industry and milk consumption. (1976) N Z Med J 83:427-430. PMID 1067488.
  23. º (en) Putnam (1939). Evidences of vascular occlusion in multiple sclerosis and encephalomyelitis
  24. º Cruveilhier (1839)
  25. º Rindfleisch (1863) Histologisches detail zu der grauen degeneration von gehirn und rueckenmark. Arch. Path. Anat. Physiol. Klin. Med. 26: 474
  26. º Charcot (1863)
  27. º (en) Schelling F.: Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis. Med Hypotheses 1986;21:141–8. PMID 3641027
  28. º (en) Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. (2009) J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:392-399. PMID 19060024 gratis volledige artikel.
  29. º (en) Zamboni P. The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis. (2006) J R Soc Med 99:589-593. PMID 17082306 gratis volledige artikel.
  30. º (en) Singh AV, Zamboni P. Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis. (2009) J Cereb Blood Flow Metab 29:1867-1878. PMID 19724286.
  31. º (en) Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. (2009) J Vasc Surg 50:1348-58.e1-3. PMID 19958985.
  32. º (en) Persbericht van University of Buffalo: First Blinded Study of Venous Insufficiency Prevalence in MS Shows Promising Results. 10 februari 2010
  33. º (en) Onderzoekers uit Milaan, Italië Venous extracranial Duplex ultrasound and possible correlations between multiple sclerosis and CCSVI: an observational study after 560 exams. Augustus 2011
  34. º (en) McCormack PL, Scott LJ. Interferon-beta-1b: a review of its use in relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. (2004) CNS Drugs 18(8):521-546. PMID 15182221.
  35. º (en) Kremenchutzky M, Morrow S, Rush C. The safety and efficacy of IFN-beta products for the treatment of multiple sclerosis. (2007) Expert Opin Drug Saf 6(3):279-288. PMID 17480177.
  36. º (en) Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. (1998) Neurology 50(3):701-708. PMID 9521260. Een van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MS
  37. º (en) Ziemssen T, Neuhaus O, Hohlfeld R. Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. (2001) Drug Saf 24(13):979-990. PMID 11735654.
  38. º (en) Cohen JA, Rovaris M, Goodman AD, et al. Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS. (2007, Mar 20) Neurology 68(12):939-944. PMID 17372130.
  39. º http://www.toekomstmetms.nl/multiple-sclerose-behandelen/verschillende-behandelingen-therapievergelijker-therapievergelijker/
  40. º http://www.msweb.nl/therapeutisch/2436
  41. º (en) Nos C, Sastre-Garriga J, Borràs C, et al. Clinical impact of intravenous methylprednisolone in attacks of multiple sclerosis. (2004) Mult Scler 10(4):413-416. PMID 15327039.
  42. º (en) Sloka JS, Stefanelli M. The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. (2005) Mult Scler 11(4):425-432. PMID 16042225.
  43. º (nl) Website van MSWeb, zie kopje "Koudwatertherapie" bijna beneden aan de pagina Website
  44. º (en) Smith RM, Adeney-Steel M, Fulcher G, et al. Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. (2006) Arch Phys Med Rehabil 87(5):723-727. PMID 16635637 gratis volledige artikel.
  45. º (en) Gallien P, Nicolas B, Robineau S, et al. Physical training and multiple sclerosis. (2007) Ann Readapt Med Phys 50:373-6, 369-72. PMID 17482708 gratis volledige artikel.
  46. º (en) Taylor NF, Dodd KJ, Prasad D, et al. Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis. (2006) Disabil Rehabil 28(18):1119-1126. PMID 16966232.
  47. º (nl) Website met uitleg over belang van regelmatige lichamelijke inspanning voor mensen met multiple sclerose. Deze site geeft bovendien tips
  48. º (en) Schwid SR, Petrie MD, Murray R, et al. A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. (2003) Neurology 60(12):1955-1960. PMID 12821739.
  49. º (en) Beenakker EA, Oparina TI, Hartgring A, et al. Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. (2001) Neurology 57(5):892-894. PMID 11552024.
  50. º (en) Lee BB, Bergan J, Gloviczki P, et al. Diagnosis and treatment of venous malformations. Consensus document of the International Union of Phlebology (IUP)-2009. (2009) Int Angiol 28:434-451. PMID 20087280.
  51. º (en) Rationale and preliminary results of endovascular treatment of Multiple Sclerosis, Zamboni P. et a Pdf cocument
  52. º Instituut voor Nederlandse Lexicologie (2005). Woordenlijst Nederlandse Taal. Den Haag: Sdu Uitgevers & Tielt: Lannoo Uitgeverij.
  53. ↑ 53,0 53,1 Everdingen, J.J.E. van, Eerenbeemt, A.M.M. van den (2012). Pinkhof Geneeskundig woordenboek (12de druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum
  54. º Jochems, A.A.F. & Joosten, F.W.M.G. (2003). Coëlho Zakwoordenboek der geneeskunde (27e druk). Doetinchem: ElsevierGezondheidszorg.
  55. º Veen, P.A.F. van, Sijs, N. van der (1997). Etymologisch woordenboek. De herkomst van onze woorden. Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie.
rel=nofollow
rel=nofollow

Wikimedia Commons  Zie ook de categorie met mediabestanden in verband met Multiple sclerosis op Wikimedia Commons.

rel=nofollow
Overgenomen van "https://nl.wikisage.org/w/index.php?title=Multiple_sclerose&oldid=154809"